Istanza Richiesta Tablet

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Spettabile Sindaco del Comune di Accadia

Via Roma,1
71021- Accadia (FG)

-MODULO DI RICHIESTA IN COMODATO D’USO GRATUITO TEMPORANEO -

TABLET PER DIDATTICA A DISTANZA

DATI DEL GENITORE/TUTORE

Il/la sottoscritto/a:

Cognome *

Nome *

Nato/a

Data di Nascita *

Luogo di Nascita *

Residente a:

Indirizzo *

Cap *

Città (Prov) *

Dati Fiscali:

Codice Fiscale *

Contatti:

Telefono *

indirizzo email *

PEC

in qualità di GENITORE, ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE DELL' ALUNNO/A

Nome dell'Alunno/a *

Cognome dell'Alunno/a *

Nome Istituto *

CLASSE *

SEZIONE *

CHIEDE

la concessione in comodato d’uso gratuito temporaneo di un TABLET le cui specifiche saranno indicate nel contratto fino al termine di sospensione delle attività didattiche, precisando che lo stesso verrà utilizzato a soli scopi didattici e restituito alla ripresa regolare delle lezioni. Consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., compresa l’esclusione e/o decadenza da eventuali benefici in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di fatti falsi, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

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DICHIARA

che il reddito familiare ISEE è inferiore a 30.000,00

e ammonta a € *

che l’alunno frequenta la classe

Classe *

Disabilità

che l’alunno/a è in situazione di disabilità (Legge 104/92 art. 3 c. 3 o art. 3 c. 1);

dis

PdP

che per l’alunno/a è stato redatto un PDP (Piano Didattico Personalizzato) in quanto in possesso di certificazione DSA/BES

PdP

che i figli impegnati in attività on line di DaD sono:

N. figli in DaD *

Il sottoscritto dichiara, altresì di essere a conoscenza che saranno effettuati controlli per accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, in caso di dichiarazioni mendaci, verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. nj. 445 del 28/12/2020.

Il sottoscritto è consapevole che, se rientrante fra i soggetti in possesso dei requisiti, è tenuto a stipulare un contratto di comodato d’uso. La firma autografa verrà apposta dal genitore/tutore solo nel contratto di comodato d’uso nel caso di accoglimento della domanda.

■ modello ISEE 2019 oppure autocertificazione dei redditi anno 2019.......................:

Copia Mod. ISEE/Autodichiarazione *

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■ Copia di Documento di Indentità in corso di validità................................................:

Copia Documento D'identità *

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SI RICHIEDE

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Accadia

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Il Richiedente *

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